推拿常用诊断法

望诊|触诊|正常人体关节功能活动范围|特殊检查

推拿疗法的适应范围广泛，伤、外、内、妇、儿各科疾病无不涵盖其中，因此临床上要求必须以中医基础理论为指导，通过四诊合参，运用八纲辨证，气血津液辨证，卫气营血辨证，六经辨证，结合现代医学的基本理论及必要的物理检查、实验室检查等手段，全面了解患者的全身情况和局部症状，并结合解剖、组胚、生化等方面的知识，并与推拿临床诊断所特有的望、触、叩、听相结合，对疾病进行综合分析，得出正确的诊断。在此基础上，以辨证施治和辨病施治相结合的原则为指导，选择相应的部位和手法进行治疗。
　　 望、闻、问、切四诊以及八纲辨证等内容，可参阅《中医诊断学》。本章仅以叙述推拿临床诊断的常用手段为主。

望　诊

　　望诊在诊断上占有重要的地位，所谓“望而知之谓之神”。望诊的主要内容是观察人体的神、色、形、态，以推断体内的变化。祖国医学的长期实践证明：人体外部和五脏六腑有着密切的关系，特别是面部、舌部和脏腑的关系更为密切。因此通过对外部的观察，可以了解整体的病变，诚如《灵枢·本脏篇》所说：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”
1．全身望诊
　　 首先望面部的精神气色、舌苔和舌质，然后望全身与局部损伤后所出现的各种形态。
⑴ 望神色　精神镇静自然，面色滋润者伤势较轻；精神萎顿，面容憔悴，表情痛苦，面色不华，伤势较重。五色对损伤主病为：白色主失血、虚证；青色主瘀血气闭，气血运行受阻；赤色主损伤发热；黄色主脾虚湿重，湿热阻滞；黑色主肾虚，或经脉失于温养。
⑵ 望体态　《灵枢·寒热病》云：“身有所伤血出多，及中风寒，若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰。”指出肢体损伤及受风寒均可导致肢体活动不利，称之为体惰。注意观察体态，可为诊断提供重要依据。骨骼及筋脉损伤，或因感受风寒致痹、致痿，可出现肢体活动丧失及各种保护性体态。如小儿桡骨小头半脱位呈前臂旋前，肘半屈曲状态；腰椎间盘突出症可使脊柱代偿性侧弯。望体态是骨伤科诊断疾病不可缺少的一部分内容，应予重视。
2． 局部望诊
⑴ 望肤色
　　 主要是视皮肤的色泽与外型变化。新伤出血者，肤色青紫，肿胀范围比较集中；陈旧损伤出血时间较长，肤色变黄，肿胀范围比较广泛；损伤后肤色青紫不断加深加大，为内部渗血不止的现象，应注意进一步检查或采取措施。青紫而红应防止继发感染，肤色失去红润而变白者，为血虚或血循受阻；损伤部位肤色紫黑，应防组织坏死。
⑵ 望畸形
　　 严重的骨折、脱位及其他损伤，肢体或躯干可呈现出各种畸形。如肩关节脱位的方肩畸形；髋关节脱位的下肢外展或内收畸形；类风湿脊柱炎的后突强直畸形；腰椎间盘突出的脊柱侧弯畸形等。
⑶ 望肿胀
　　 《医宗金鉴·外科心法要诀·痈疽总论歌》云：“人之气血，周流不息，稍有壅滞，即作肿矣。”损伤后经脉壅滞即出现肿胀。肿胀严重，明显可见青紫者，可能有骨折或筋断存在；肿胀较轻，稍有青紫或无青紫者多属轻伤。

触　诊

触诊又称摸诊，在骨伤科临床上属于重要的检查方法，清代《医宗金鉴·正骨心法要旨·手法总论》云：“以手扪之，自悉其情。”浅表病变在摸查时不要过于用力，肌肉深层必须用中等以上的力量才能找到痛点，骨骼损伤往往用力较重才能发现。
1．触痛点
　　 触疼痛点和压痛部位。患者主诉某一部位疼痛，很难反映出其病变部位的具体情况，必须依靠触诊，并要反复触摸，才能了解清楚。在触诊时应分清主要痛点和次要痛点，在治疗过程中主要痛点和次要痛点会相互转化，应反复触摸，及时把握关键所在，才能正确地指导临床的治疗。
　　 压痛的范围、部位、程度如何，可用来鉴别是伤筋还是伤骨。压痛明显而尖锐者，多为骨折；压痛较轻，范围广泛者，多为伤筋。
2．摸肿胀
　　 肿胀较硬，肤色青紫者，为新鲜损伤；损伤日久，瘀血凝滞不化，亦可肿胀而硬。肿胀较软，青紫带黄者，为陈旧损伤；新鲜损伤溢于脉外之血，瘀于皮下或由里及表，亦可肿胀而软。需根据病史结合损伤的深浅、演化，进行诊断。
3．摸畸形
　　 触摸患部出现的高凸、凹陷等畸形，可以判断骨折和脱位的性质、位置、移位情况，以及骨折复位是否平整。
4．摸异常活动
　　 四肢长管状骨损伤，不能活动的部位而有异常活动，表示有骨折存在。已经确定的骨折患者，断端仍有异常活动，表示骨折尚未连接。各关节出现的异常活动，多表示相应韧带的完全断裂。
5．摸弹性固定感
　　 陈旧性脱位突出的骨头，在牵拉时有弹性移动，一般能够得到复位，关节损伤后发生粘连，牵拉时有弹性活动感者，可用手法使粘连得到松懈。
6．叩远端
　　 以拳叩体表来测知患者疼痛部位的深浅和疼痛程度。或者于肢体远端纵向叩击以测知是否骨折及愈合的程度。

正常人体关节功能活动范围

颈段活动范围

腰段活动范围

肩关节活动范围

肘关节活动范围

腕关节活动范围

髋关节活动范围

膝关节活动范围

足踝关节活动范围

特殊检查

1．压顶、叩顶试验（椎间孔挤压实验）
　　 患者坐位，医者用双手重叠置于患者头顶，并控制颈椎在不同角度下进行按压，如引起颈痛和放射痛者为阳性，说明颈神经根受压。正位时，用拳隔手掌叩击患者头部，如引起颈痛并有上肢窜痛和麻木感；或引起患侧腰腿痛，均属阳性，提示颈或腰神经根受压。

2．臂丛神经牵拉试验
　　 患者坐位，颈部前屈，医者立于患侧，以一手抵住患侧头部，一手握患肢腕部，反方向牵拉，患肢有窜痛或麻木感为阳性，提示臂丛神经受压。

3．头颈倾斜试验
　　 患者坐位，头稍后仰，下颌转向患侧，深吸气后屏住呼吸。医者一手顶住患者下颌，给以阻力，另一手摸患者桡动脉，如脉搏减弱或消失，即为阳性，多见于前斜角肌综合征。

4．颈部拔伸试验
　　 患者正坐，放松，医者立于身后，双手捧托于患者枕部，缓慢用力，向上提起患者头部。若患者颈肩部疼痛及麻木减轻，为阳性。本试验常作为颈部病症是否需要牵引的指征之一。

5．椎动脉扭曲试验
　　 患者坐位，颈项放松，医者立于患者背后，双手托扶患者头部作固定，使患者最大限度地做仰头、转颈动作，如果出现明显的头昏、眩晕、恶心、呕吐症状，即为阳性。

6．屈颈试验
　　 患者坐位，双下肢伸直，主动或被动屈颈，下颌贴近胸壁约1分钟左右，引起腰腿痛为阳性，提示腰部神经根受压。

7．仰卧挺腹试验
　　 患者仰卧，以枕部双足跟为支点，将腹部挺起，腰部及骨盆离开床面，同时咳嗽一声，如引起腰腿痛及下肢窜痛为阳性，提示腰部神经根受压。

8．股神经牵拉试验
　　 患者俯卧，患肢屈膝90°，医者将患肢小腿上提或继续屈曲膝关节，如果出现沿股神经放射性疼痛，为阳性。

9．双膝双髋屈曲试验
　　 患者仰卧，医者将患者屈曲的两下肢同时压向腹部，如活动受限疼痛，提示腰骶或髋关节病变。如将一侧屈曲的下肢压向对侧腹部引起骶髂关节疼痛，说明有骶髂韧带损伤或关节病变。

10．骨盆分离或挤压试验
　　 患者仰卧，医者用两手分别压在两侧髂骨翼上，并用力向外按（分离）或向内挤压，有疼痛者为阳性。提示骶髂关节病变，耻骨联合分离或骨盆骨折等。

11．“4”字试验

　　患者仰卧，健侧下肢伸直，患肢屈曲外旋，使足置于健侧膝上方，医者一手压住患侧膝上方或另一手压住健侧髂前上棘，使患侧骶髂关节扭转，产生疼痛为阳性。提示髋关节病变即为骶髂关节有病变。

12．直腿抬高和足背屈试验
　　 患者仰卧，双下肢伸直，在保持膝关节伸直的情况下，分别做直腿抬高动作。测量抬高时无痛的范围（抬高肢体与床面的夹角）。如有神经根受压时，可出现直腿抬高明显受限，一般多在60°以下，即出现受压神经根分布区域的疼痛，为直腿抬高试验阳性。然后将下肢降低5～10°至疼痛消失，并突然将足背屈，坐骨神经痛再度出现为阳性，后者较前者对腰椎间盘突出症的诊断更有临床价值。因为髂胫束紧张等其他下肢病变时直腿抬高试验亦可出现阳性，而足背屈试验阳性是单纯坐骨神经受牵拉紧张的表现。

13．床边试验
　　 患者仰卧，患侧臀部靠近床边，健侧下肢屈膝屈髋，以固定骨盆，医者将其患肢移至床外并使之尽量后伸，使骶髂关节牵张和移动，若骶髂关节疼痛，则提示有病变。

14．跟臀试验
　　 患者俯卧，两下肢伸直，肌肉放松，医者握其足部，使足跟触到臀部，如腰骶关节有病变，则引起腰骶部疼痛，骨盆甚至腰部也随着抬起。

15．搭肩试验（杜加氏试验）
　　 正常人手搭于对侧肩部时，肘关节可以紧贴胸壁，而杜加氏实验阳性时，可见到当手搭于对侧肩部时，肘关节不能靠紧胸膛，提示有肩关节脱位的可能。

16．骨性三角实验
　　 肩峰、喙突和大结节三点组成三角形。脱位时，因大结节位置变动，故所成三角形与对侧不同。

17．肩关节外展试验
　　 此实验对于肩部疾病能作大致的鉴别。
A 肩关节功能丧失，并伴有剧痛时，可能为肩关节脱位或骨折。
B 肩关节炎时从外展到上举过程皆有疼痛。
C 开始时不痛，外展角度越大时肩越痛，可能为肩关节粘连。
E 外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能为三角肌下滑囊炎。
F 从外展至上举60°～120°范围内有疼痛，超越此范围时反而不痛，可能为冈上肌肌腱炎。
G 外展动作小心翼翼，并有疼痛者，可能为锁骨骨折。

18．肱二头肌长腱试验
A 肩关节内旋试验：让患者主动作肩极度内旋活动，即在屈肘位，前臂置于背后，引起肩痛者为阳性，说明肱二头肌长头腱鞘炎。
B 抗阻力试验：患者肘关节用力屈曲；医生手握患者腕部，对抗用力，使患者肘关节伸直。若患者疼痛加剧，为抗阻力试验阳性，说明肱二头肌长头腱鞘炎。

19．网球肘试验（密耳氏试验）
　　 前臂稍弯曲，手半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛，即为阳性。

20．前臂屈、伸肌紧张（抗阻力）试验
A 患者握拳、屈腕，掌心向下，检查者以手按压患者手背，患者抗阻力伸腕，如肘外侧疼痛则为阳性，提示肱骨外上髁有炎性病灶。
B 患者掌心向上，伸手指和背伸腕关节，检查者以手按压患者手掌，患者抗阻力屈腕，肘内侧痛者为阳性，提示肱骨内上髁有病变。

21．肘三角
　　 肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴三者关系，在伸肘位呈一直线，在屈肘90°位构成一等腰三角形，称为肘三角。肘后脱位时，肘三角即失去正常关系。

22．握拳尺偏试验
　　 患手握拳（拇指在里、四指在外），腕关节尺偏：桡骨茎突处疼痛为阳性，提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

23．屈腕试验
　　 将患者腕关节极度屈曲，短时间后即引起手指麻痛，为腕管综合征的体征。

24．浮髌试验
　　 患者平卧，患肢伸直放松。医者一手将髌骨上方髌上囊内液体向下挤入关节腔；另一手指按压髌骨，一压一放，反复数次。如有波动感即表示关节腔内有积液。

25．侧向挤压试验
　　 患者仰卧，患膝伸直，股四头肌放松，医者一手固定膝关节，另一手握踝关节，双手相对用力，作膝关节被动内翻或外翻活动，正常时无侧方活动，亦无疼痛。如韧带完全撕裂，则出现侧向异常活动；如韧带捩伤或部分撕裂则引起疼痛。

26．抽屉试验
　　 患者仰卧，屈膝至90°位，肌肉放松，医者双手握小腿上端将其向前和向后反复推拉。正常时无活动，如向前滑动，提示交叉韧带损伤；向后滑动，则表示后交叉韧带损伤。

27．膝关节旋转试验

　　患者仰卧，医者一手扶膝部，另一手握踝，将膝关节作被动屈伸活动的同时，内收内旋或外展外旋，引起弹响声或疼痛时为阳性，为半月板损伤。

28．研磨试验
　　 患者俯卧，髋关节伸直，患膝屈曲至90°。医者一腿跪压于患者大腿屈面，将其固定，用双手握住患足，挤压膝关节，并旋转小腿，引起疼痛者为阳性，提示半月板损伤；反之，将小腿提起，使膝关节间隙增宽，并旋转小腿，如引起疼痛，则为侧副韧带损伤。

29．膝反射
　　 坐位检查时，患者坐于床沿，双小腿自然悬挂，在卧位时病人仰卧，检查者以左手托起其膝部，使稍屈曲，约20°～30°，然后轻叩膝下肢四头肌腱，反应为伸膝动作，其反射中心在L^2，4。

30．跟腱偏斜症
　　 正常站立位，跟腱长轴应与下肢长轴平行。扁平足时，跟腱长轴向外偏斜。

31．足内、外翻试验
　　 检查者一手固定小腿，另一手握足，将踝关节极度内翻或外翻，如同侧疼痛，提示有内或外踝骨折可能，如对侧痛则多属副韧带损伤。

32．踝反射（跟腱反射）
　　 患者仰卧位，髋关节外旋，膝关节屈曲，医者一手推足底，使踝关节略背伸，另一手用叩诊锤轻叩跟腱，其反应是足跖屈。如不易引起时，可让患者跪在床边，医者一手推足底使其背伸，另一手用叩诊锤轻叩跟腱。其反射中心在S^1，2。

33．踝阵挛
　　 常与跟腱反射亢进同时存在。患者仰卧，髋、膝关节微屈，医者用手托住患者腘窝，另一手握足，骤然背屈踝关节，并持续按压足底，阳性者可见到同侧腓肠肌及比目鱼肌出现节律性的持续收缩，提示有锥体束损害。

34．划足底实验（巴彬斯基氏征）
　　 检查时用钝尖物轻划患者足底外缘，由后向前。阳性者趾缓缓背屈，其他各趾轻度外展，提示有锥体束损害。

35．弹趾试验
轻叩足趾的基底部或用手将足趾向背面挑动，如引起足趾跖屈为阳性，提示有锥体束损害。